01/04/2017 - Sábado

Caso do Mês de Abril

CASO DO MÊS DE ABRIL

Paciente feminina, 45 anos, com quadro de crise convulsiva. História prévia de cardiopatia e infarto agudo do miocárdio e uso regular de anticoncepcional oral.

Realizado RNM de crânio identificando área de alteração de sinal em região frontal alta direita, sobretudo cortical, com elevação em T2/FLAIR, associada a apagamento dos sulcos corticais nesta topografia, com áreas de restrição à difusão de permeio, sugerindo isquemia. Após a infusão do contraste, houve opacificação de capilares de realce luxuriante junto à lesão, sendo observado ainda um vaso calibroso e de sinal elevado em T1, que pode representar vaso com trombo endoluminal.

Observa-se também um sinal de fluxo débil nos seios venosos transversos e sigmoide à direita e irregularidade de fluxo no seio sagital superior. O conjunto dos achados sugere a possibilidade de trombose venosa cursando com isquemia frontal direita, com sinais de reperfusão.

Após 13 dias, foi realizada nova RNM de crânio para controle exibindo importante redução do edema vasogênico descrito previamente em região frontal alta direita, com sulcos corticais adjacentes mais marcados, de aspecto similar aos homólogos contralaterais. Elevação de sinal em T1 da corticalidade do giro frontal médio direito, com difusão restrita neste segmento secundária a presença de metahemoglobina, representando pequena transformação hemorrágica cortical, relacionada a evolução cronológica do AVEi.

Há também rarefação dos vasos perfurantes na região frontal direita, sendo observado ainda sinal de fluxo débil nos seios venosos transversos e sigmoide à direita, bem como a irregularidade de fluxo no seio sagital superior.

TROMBOSE VENOSA CEREBRAL

FISIOPATOLOGIA

A trombose venosa cerebral, refere-se à oclusão de canais venosos na cavidade craniana. Sendo assim, o tecido cerebral daquela região deixa de ser irrigado adequadamente e pode sofrer um infarto, podendo ocasionar também uma posteriorhemorragia local. Destas oclusões, podemos citar: trombose venosa dural, trombose da veia cortical e trombose venosa cerebral profunda. Muitas vezes, podem coexistir e a apresentação clínica entre eles é muito semelhante e inespecífico. Além disso, as características de diagnóstico por imagem podem ser sutis.

EPIDEMIOLOGIA

É mais comum em mulheres jovens e se dá por alteração na coagulação. Uma série de causas podem desencadeá-la, como por exemplo: uso de anticoncepcional oral, distúrbios congênitos e adquiridos da coagulação, infecções em regiões próximas das veias do cérebro (sinusites, mastoidites, otites e etc.) e traumatismos, gravidez, puerpério, sepse, desidratação, gastroenterite e idiopática em até aproximadamente 12% dos casos. Na grande maioria dos pacientes (até 87,5%) existe mais de um fator de risco.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

A apresentação clínica pode ser extremamente variável. Podem variar de assintomáticos até o coma e a morte. As sinais e sintomas mais frequentes dos pacientes com trombose venosa cerebral são: cefaleia persistente por vários dias e que se agrava ao longo do tempo, crises convulsivas, alteração da visão, sensação de pulsar do coração dentro da cabeça, além de déficits sensitivos e motores, náuseas, vômitos, paralisia do nervo craniano.

ACHADOS RADIOLÓGICOS

 Tomagrafia de crânio:

Geralmente é o primeiro exame de imagem obtido pelo paciente no setor emergencial. Em alguns casos, pode demonstrar aumento da densidade dos seios venosos trombosados, que pode ocasionar o "sinal do delta vazio" nas imagens pós-contraste. Contudo, na maioria dos casos, os achados são inespecíficos e incluem hipodensidades, hemorragias, captação de contraste. Além disso, 30% dos pacientes, podem ainda apresentar TC de crânio normal no início do quadro clínico.

 RNM de crânio:

É o exame considerado padrão ouro para o diagnóstico. Tal exame, é capaz de visualizar tanto a formação de coágulos quanto as suas sequelas. Lesões agudas com coágulos são vistas isointensas em T1 e hipointensas em T2. Já o coágulo subagudo torna-se hiperintenso em T1. O edema cerebral pode ser identificado mesmo na ausência de disfunção neurológica ou infarto. Lesões com efeito de massa são vistas, muitas vezes, associadas a áreas de hipersinal em T2 no parênquima cerebral, podendo envolver o córtex, a substância branca, ou ambos, e hematomas intraparenquimatosos.

 RNM venosa cerebral:

O TOF é realizado de forma rotineira em casos suspeitos, sendo que a RNM com contraste tem mais sensibilidade na detecção da trombose do seio venoso dural do que a sequência TOF. Seios sinusais hipoplásicos e áreas de baixo fluxo permanecem um grande problema com o TOF 2D.

 Angiografia:

Embora a angiografia de subtração digital tenha sido historicamente o padrão-ouro, atualmente a angiografia convencional reservada para casos com acometimento de veias corticais ou aspectos de imagens duvidosos à RM.

COMPLICAÇÕES

A fístula arteriovenosa dural e o aumento da pressão do LCR foram relatados como complicações possíveis após trombose venosa cerebral. A trombose venosa cerebral é considerado um diagnóstico difícil, e a apresentação clínica muitas vezes pode mimetizar outras doenças, causando danos irreparáveis ao paciente, devido ao diagnóstico tardio. Muitas vezes os achados de imagem não são tão claros em pacientes com trombose venosa cerebral, sendo que devemos sempre ter em mente esta hipótese diagnóstica.

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO

O pilar do tratamento é a heparina, mesmo no contexto de infarto venoso hemorrágico. Neuroradiologistas intervencionistas podem realizar a trombólise dirigida por cateter, usando trombolíticos direcionados nos seios afetados. O coma, infartos venosos hemorrágicos e malignidade coexistente correlacionam-se com o desfechodesfavorável. Trombose venosa cerebral profunda também tem um impacto negativo no prognóstico devido ao envolvimento geralmente bilateral do tálamo.

Flair

T2

T1

T1 Coronal Pós Contraste

Difusão

Seio Sagital Superior

FLAIR após 13 dias

T2 após 13 dias

T1 após 13 dias

Difusão após 13 dias

Volumétrico após 13 dias

3D