10/09/2017 - Domingo

Caso do Mês de Agosto 2017

Paciente feminina, 60 anos de idade, apresentando quadro de dor, náuseas e distensão abdominal há alguns dias.
Foi realizada TC de abdome sem contraste que evidenciou: volumosa hérnia hiatal por deslizamento. Presença de cateter gástrico situado na transição esôfago gástrica.
Área de rotação de pedículo vascular e alças intestinais de delgado proximal, mais provavelmente jejunais, identificado na região do flanco direito, com vários pontos de redução do calibre destas alças, intercaladas com outras de dilatação. A possibilidade de hérnia interna deve ser considerada.
Nota-se ainda um segmento intestinal de paredes espessadas também no plano do flanco/fossa ilíaca direita, provavelmente ileal.
Impressão: Sinais de obstrução intestinal com área de rotação de alças intestinais em flanco direito.
No boletim cirúrgico, tivemos como resultado um volvo de ceco.

VOLVO DE CECO

O volvo de ceco é a torção do ceco em torno de seu mesentério, que muitas vezes resulta em obstrução. Se não for reconhecido, pode resultar em perfuração intestinal e peritonite fecal.

EPIDEMIOLOGIA

O volvo de ceco corresponde a cerca de 10% de todos os volvos intestinais e geralmente ocorre em pacientes um pouco mais jovens do que com um volvo de sigmóide, com mais de 30 a 60 anos. Existem dois fatores predisponentes que são importantes para o desenvolvimento de um volvo de ceco:
Falha no desenvolvimento da fixação peritoneal, permitindo que o cólon proximal seja livre e móvel (em 11-25% da população).
Restrição do intestino em um ponto fixo dentro do abdômen que serve como um fulcro para rotação, e também a adesão, massa abdominal, cicatrização de linfonodos calcificados.
Os antecedentes médicos desses pacientes podem incluir cirurgia abdominal prévia, presença de massa pélvica, tosse violenta, atonia do cólon, esforço extremo, viagem aérea não pressurizada ou gravidez no terceiro trimestre.

FISIOPATOLOGIA

Em aproximadamente 50% dos pacientes, o ceco torce no plano axial, girando no sentido horário ou anti-horário em torno de seu eixo longo e aparecendo no quadrante inferior direito.
A outra metade dos pacientes tem o que é conhecido como o tipo de volta do volvo cecal, em que o ceco aguda e inverte, ocupando o quadrante superior esquerdo do abdômen. O íleo terminal geralmente é torcido juntamente com o ceco. A visualização de um apêndice cheio de gás confirma o diagnóstico.
Existe uma variante do volvo de ceco, denominada "bascula cecal", que ocorre quando o cume se dobra anteriormente sem torção. Uma bácula cecal é frequentemente visto como um laço dilatado no meio do abdôme e, embora exista uma associação com cirurgia prévia, aderências e bandas, eles não são essenciais para que ocorra um volvo. Em 10% da população, há uma fixação peritoneal deficiente do ceco e do cólon ascendente que permite a mobilidade anormal. Dependendo do comprimento do segmento móvel do cólon direito, pode haver uma variedade de padrões intestinais obstrutivos.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

O volvo de ceco ocorre com características clínicas da obstrução proximal do intestino grosso. Geralmente com dor abdominal tipo cólica, vômitos e distensão abdominal.

APRESENTAÇÕES RADIOLÓGICAS

RAIO X:
No raio x de abdome é possível observarmos uma distensão marcada de um laço de intestino grosso com seu eixo longo que se estende do quadrante inferior direito para o epigástrio ou quadrante superior esquerdo. Dependendo da posição inicial do intestino e do comprimento do cólon direito móvel, o ceco distendido pode ser visto em qualquer parte do abdome.O padrão haustral colônico é geralmente mantido em oposição a um volvo de sigmóide, embora algum apagamento possa estar presente se a isquemia se desenvolver. Um nível de fluido de ar pode ser observado no volvo cecal em comparação com o volvo de sigmóide com alguns níveis de fluido de ar. Na maioria dos pacientes, a obstrução está quase completa e o cólon distal é geralmente vazio e o intestino delgado distendem-se frequentemente.

FLUOROSCOPIA:
Um bário de contraste único ou um exame de enema de contraste solúvel em água é geralmente adequado para a avaliação do volvul caecal. Um estudo de enema de bário de duplo contraste não confere nenhuma vantagem significativa. A administração de glucagon é muitas vezes necessária porque os pacientes podem ter um espasmo colônico considerável e ser difícil manter o agente de contraste.
O estudo de enema de bário mostra um cólon distal não desmontado até o ponto da torção. Se a obstrução não estiver completa, algum bário pode escorrer após o local de obstrução, e a torção pode ser visualizada com mais detalhes. Se a torção ocorrer ao longo do eixo transversal, a obstrução apresenta-se relativamente leve, e nenhuma torção em espiral é normalmente vista. Em uma base cecal, pode-se ver uma terminação arredondada da coluna de bário. Isto, quando visto perto de um visco cheio de gás distendido, deve alertar o radiologista para o diagnóstico de um volvo. O menor quantidade bário possível deve ser injetado ao local de obstrução, porque inundar o intestino proximal ao local de obstrução pode precipitar uma obstrução completa. Quando o enema de bário é administrado, a sobredistensão também deve ser evitada porque isso pode levar à perfuração. Uma tentativa sempre deve ser feita para reduzir o volvo. Esta redução pode ser conseguida durante o enchimento do cólon pelo bário, mas a redução ocorre ocasionalmente durante a evacuação de bário. Com um volvo intermitente, os resultados do enema de bário podem ser normais, mas uma radiografia pós-evacuação pode revelar a torção.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
Nas imagens de TC axial, o volvo de ceco é sugerido pela dilatação extrema do ceco. Quando visto em radiografias ou tomografias convencionais, o volvo de ceco é visto como uma porção focal arredondada de intestino distorcido pelo ar com no quadrante superior esquerdo. O sinal de bico de pássaro, é aplicado originalmente ao aparecimento do volvo de sigmóide em radiografias convencionais, também pode ser apreciado em imagens de TC axial do volvo de ceco. Um sinal de TC específico para o volvo é o sinal do giro, que foi descrito em volvo do intestino médio, ceco e cólon sigmoide. O grau de rotação cecal pode até ser previsto pela rigidez do giro. Um sinal recentemente descrito de um volvo completo é o sinal X-marks-the-spot, referente aos laços de cruzamento do intestino no local da transição. Um sinal de volvo completo, incompleto ou resolvido recentemente é o sinal de parede dividida, referindo-se a gordura mesentérica vista recuada ou invaginando a parede do intestino.

TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO
A descompressão colonoscópica pode ser apropriada se o paciente não for apto para a cirurgia. No entanto, a laparotomia é normalmente necessária. Onde há isquemia colônica, é realizada colectomia; em alguns casos, a anastomose primária não é possível, e a formação de estoma em ambas as extremidades é a opção mais segura. Se o ceco for viável e o volvo costuma reduzir. Existem algumas opções: redução isolada, mas isso está associado ao maior risco de recorrência, hemicolectomia direita, cecostomia, cecopexia.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
O diagnóstico diferencial clínico é geralmente entre: obstrução intestinal, apendicite, doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino irritável, úlcera péptica.

Axial

Coronal

Sagital