10/06/2017 - Sábado

Caso do Mês de Maio 2017

Caso de MAIO

Paciente masculino 63 anos, diabético, foi admitido com história de dor abdominal intensa, há

aproximadamente 20 dias, acompanhado de dispneia, astenia, anorexia, perda ponderal queda

do estado geral.

Foi realizado ressonância magnética do abdome superior sendo observado formação cística

organizada e multiloculada na porção alta do segmento hepático VII, apresentando

comportamento de sinal hiperintenso em T2 e hipointenso em T1, com área central de

liquefação que demonstra difusão restrita, sugerindo conteúdo purulento. A lesão mede em

conjunto cerca de 3,9 x 3,6 x 3,0 cm nos respectivos eixos transversal, longitudinal e

anteroposterior, exibindo septação interna completa e espessa, com padrão de realce periférico

pelo material de contraste, de caráter progressivo e melhor caracterizado em fase tardia,

representando cápsula fibrosa, sendo o aspecto de imagem compatível com abscesso hepático

organizado.

Nota-se focos menores e mal definidos de hipersinal em T2 e hiporrealce após contraste

dispostos na periferia deste mesmo segmento, sem sinais de liquefação interna, também

devendo representar abscessos hepáticos em organização.

Na fase arterial observou-se realce paradoxal transitório aumentado no lobo hepático direito,

destacando-se a presença de trombo com hipersinal em T2 (T2 Coronal) no interior da veia

porta direita e seus ramos segmentares. Não houve realce do trombo pelo contraste, entretanto

há realce superior ao habitualmente evidenciado nas paredes destes vasos, sugerindo

processo inflamatório/infeccioso de base (tromboflebite).

De acordo com os achados do exame, discutiremos um pouco sobre os achado de imagem nos

abscessos hepáticos.

Abscesso Hepático

Apresentação Clínica

A apresentação típica consiste em dor em quadrante superior direito, associada a febre,

icterícia, podendo ainda estar presente anorexia, mal-estar e perda de peso. Dependendo do

estado imunológico do paciente e do organismo envolvido, a apresentação pode ser aguda ou

insidiosa.

Características Radiográficas

Em geral abscessos bacterianos e fúngicos muitas vezes são múltiplos, enquanto os

abscessos amebianos são frequentemente únicos. Abscessos amebianos são mais

comuns em uma localização subdiafragmática e são mais propensos a se espalhar

pelo diafragma e para o tórax.

Quando a infecção se propaga para o fígado através das veias porta, ela surge mais

comumente no lobo direito, provavelmente devido a uma distribuição desigual do

conteúdo da veia mesentérica superior e inferior na divisão venosa portal.

Raio X

A radiografia abdominal simples não é sensível para a avaliação de abscessos hepáticos. Os

sinais indiretos visíveis incluem:

Gás no interior do abscesso ou árvore biliar (pneumobilia) ou abaixo do diafragma

Derrame pleural do lado direito

Ultrassom

Os abscessos hepáticos são pouco demarcados e de aparência variável, indo de

hipoecogênico (com alguns ecos internos) a hiperecogênico. Bolhas de gás também podem ser

vistas. O doppler demonstrará a ausência de perfusão central.

No ultrassom com contraste visualiza-se o aumento da parede durante a fase arterial sendo

que a área necrótica liquefeita não apresenta aumento. O uso de contraste permite caracterizar

a lesão, medir o tamanho da área necrótica e descrever septações internas para fins de

manejo. Em pequenos abscessos (abaixo de 3 cm) e em abscessos septados, a drenagem não

é recomendada.

Em pacientes com abscessos monomicrobianos de K. pneumoniae, a lesão pode parecer

sólida e imitar um tumor hepático.

TC

A detecção de abscessos hepáticos na TC segue um padrão variável. Em geral, aparecem

como lesões hipoatenuantes no centro e aumentados na periferia. Ocasionalmente, elas

parecem sólidas ou contêm gás (o que é visto em ~ 20% dos casos). O gás pode estar na

forma de bolhas ou níveis hidroaéreos. Podem ser observadas anormalidades de perfusão

segmentares, em forma de cunha ou circunferenciais, com realce precoce.

O "sinal do alvo duplo" é uma característica do abcesso hepático demonstrado nas tomografias

computadorizadas de contraste, nas quais uma lesão central de baixa atenuação (cheia de

líquido) é cercada por uma borda interna de alta atenuação e um anel externo de baixa

atenuação. O anel interno (membrana de abscesso) demonstra o realce precoce do contraste

que persiste em imagens retardadas, em contraste com o rebordo externo (edema do

parênquima hepático) que só aumenta a fase retardada.

O "sinal de agrupamento" é uma característica dos abscessos hepáticos piogênicos. É uma

conjunção de múltiplas lesões hepáticas de baixa atenuação numa determinada área que

formam um único abscesso cavitário.

RNM

T1

Geralmente surge um sinal hipointenso central heterogêneo

Pode ser levemente hiperintenso no abscesso fúngico

T2

Tende a ter sinal hiperintenso.

O edema perilesional manifesta-se com a intensidade de sinal elevada em imagens

ponderadas em T2 e pode ser identificado em 35% dos abscessos hepáticos.

T1 + C (Gd):

Aumento da cápsula, pode estar ausente em doentes imunocomprometidos.

Várias septações podem ser visíveis.

DWI: tende a ter sinal alto dentro da cavidade do abscesso.

ADC: tende a ter sinal baixo dentro da cavidade do abscesso.

Tratamento e Prognóstico

A terapia antimicrobiana é necessária em todos os casos e por vezes é suficiente se os

abscessos forem pequenos.

A radiologia tem um papel importante a desempenhar na drenagem percutânea de abscessos

hepáticos, que pode ser realizada ultrassom ou guiada por TC.

A abordagem cirúrgica é reservada aos pacientes em que a drenagem percutânea não pode

ser feita, ou que se demonstrou ineficaz. A fonte do abscesso pode precisar de tratamento

cirúrgico, de forma que o abscesso também possa ser drenado.

O prognóstico é muito variável, depende não apenas do organismo envolvido e do tamanho do

abscesso, mas também das comorbidades presentes.

Axial T2

Coronal T2

Fase Tardia