10/11/2017 - Sexta-Feira

Caso do Mês de Outubro 2017

Paciente feminina, 41 anos, com quadro de dor abdominal e história prévia de litíase renal e endometriose.
Foi realizado: UROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Realizada aquisição volumétrica dos dados em aparelho multislice (8 canais), antes e após a administração do contraste venoso. Foram processadas reconstruções multiplanares.
Rim esquerdo tópico e com anomalia de rotação.
Rim direito não identificado na sua loja habitual, apresentando-se em posição mais baixa e fusionado ao polo inferior do rim esquerdo.
Ambos os ureteres foram bem caracterizados e estão pérvios, o esquerdo cruzando a linha média e exibindo inserção tópica à esquerda na bexiga.
Existem pequenos cálculos identificados no grupo caliciano inferior do rim direito, medindo 0,3cm e 0,2cm, bem como em cálice inferior do rim direito, este maior e medindo cerca de 0,6cm (682UH).

Impressão Diagnóstica: Ectopia renal cruzada. Nefrolitíase bilateral.

ECTOPIA RENAL CRUZADA

A ectopia renal cruzada refere-se essencialmente a uma anomalia em que os rins estão fundidos e localizados no mesmo lado da linha média.

EPIDEMIOLOGIA

A incidência é estimada em cerca de 1:1000. Existe uma predileção masculina de 2:1. Mais de 90% da ectopia renal resulta em fusão. É uma das mais comuns anomalias renais. É mais comum o rim esquerdo atravessar a linha média e ficar do lado direito.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICA

Geralmente costuma ser silenciosa até a 4° e 5° década de vida, quando então começam a apresentar infecção urinária, dor abdominal , massa abdominal ou sintomas simulando problemas gastrointestinais.

PATOLOGIA

Resulta como uma consequência da ascensão renal anormal na embriogênese com fusão dos rins. Acredita-se que ocorra no primeiro trimestre, em torno da 4° a 8° semana de vida fetal (em uma situação normal, o rim atinge a posição apropriada no nível de L2 no final do 2° mês).
Algumas evidências sustentam que uma artéria umbilical anormalmente situada impede a migração cefálica normal.
Outra teoria é que o ureter cruza o lado oposto e induz a formação de outra loja renal, o resultado é uma única massa renal com dois sistemas de coleta localizados em um lado do abdome.
A elevação normal dos rins é necessária para a formação dos planos extra-peritoneais, das fáscias peri-renais, e portanto, ectopia (ou agenesia renal) resulta em falha no desenvolvimento de camadas das fáscias nos flancos do lado não ocupado pelo tecido renal. A falha da fáscia de restrição, leva a uma possível mal posição de intestino na gordura extra peritoneal da fossa renal vazia e ao relaxamento dos suportes mesentéricos para os loops intestinais nesta região.
SUBTIPOS

PARCIAL:
Geralmente associada a ectopia cruzada, onde o polo superior de um rim funde-se com o superior de outro rim em sigmoide.
Porém, a fusão parcial mais frequente é o rim em ferradura. É a anomalia em que os dois rins fundem-se através de seus polos inferiores. Esta síntese pode ser parenquimatosa, ou seja, com tecido renal funcionante ou não. Como os ureteres têm trajeto por sobre os rins é comum que obstruções ocorram, levando a formação de cálculos e infecções.

COMPLETA:
Esta anomalia é muito rara. É o chamado rim em bolo. A maior preocupação é que seja confundido com tumor.


LOCALIZAÇÃO

A ectopia da esquerda para direita é três vezes mais comum.


EXAMES DE IMAGEM

Fluoroscopia:
A anomalia é facilmente detectada na urografia convencional. Em 90% dos casos de ectopia cruzada, há pelo menos uma fusão parcial dos rins ( o restante demonstra dois rins discretos do mesmo lado, ectopia sem cruzamento.)

ULTRASSONOGRAFIA
Pode haver um “entalhe” anterior ou posterior característico entre os dois rins fundidos.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A banda parenquimatosa que se une os dois rins pode ser melhor visualizada na tomografia computadorizada. Além disso, a relação anatômica com estruturas adjacentes e a posição do ureter pode ser melhor avaliado.


COMPLICAÇÕES

Em um rim com ectopia renal fundida cruzada, complicações como nefrolitíase, infecção e hidronefrose se aproximam de 50%.


TRATAMENTO E PROGNÓSTICO

Geralmente não requer nenhum tratamento primário. No entanto, a compreensão é essencial para planejar qualquer intervenção cirúrgica. O suprimento de sangue para o rim cruzado geralmente é anômalo e a angiografia é recomendada antes da intervenção cirúrgica.

Axial

Coronal com Contraste

Sagital